В тех наблюдениях, где выявляют ЗВУР плода, истончение плаценты и опережение степени ее зрелости, морфологическое исследование, как правило, не подтверждает ускоренного созревания ворсин. В противоположность эхографической картине в этих наблюдениях в основном выявляются различные варианты незрелости ворсин, что свидетельствует об отставании их развития.
Учитывая отсутствие возможности прижизненного морфологического определения зрелости ворсинчатого дерева, эхографическую картину следует оценивать с позиций соответствия степени зрелости плаценты сроку беременности и только в сопоставлении с клиническими данными.
В табл. 4.3 представлено соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности. Указаны также переходные периоды, когда отмечаются признаки как одной, так и другой степени зрелости в связи с постепенностью процесса созревания, который распространяется от периферических отделов плаценты к ее центру.
Приблизительно у 1/5 всех женщин с физиологически протекающей доношенной беременностью может определяться II степень зрелости плаценты. Такое состояние можно рассматривать как индивидуальную особенность развития данной беременности при условии отсутствия других признаков ФПН. Во всех остальных случаях выявление на фоне доношенной беременности II степени зрелости плаценты необходимо расценивать как еще один дополнительный признак ФПН.
Несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности сопровождается высоким риском развития перинатальных осложнений, связанных с гестозом, ЗВУР, преждевременными родами, отслойкой плаценты или другой патологией.
Наиболее часто при ФПН отмечается опережение степени зрелости плаценты по отношению гестационного срока. Такая ситуация может быть сопряжена с более частыми явлениями угрозы прерывания беременности, преждевременными родами, ЗВУР плода и другими нарушениями. Отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока, которое встречается реже, является менее благоприятным прогностическим признаком, которому сопутствуют тяжелые перинатальные исходы. Чаще всего отставание степени зрелости плода от гестационного срока наблюдается у больных с миомой матки, при изосерологической несовместимости крови матери и плода, при многоплодной беременности.
Выраженность несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку беременности зависит от длительности и тяжести ФПН и сопутствующей патологии.
Заслуживает внимания целый ряд других характеристик плаценты, которые могут иметь патологические признаки: дополнительные патологические включения в структуре плаценты, ее толщина и расположение.
При ультразвуковом сканировании обнаруживают картины кистозных изменений, признаком которых являются эхонегативные образования различной величины.
Однако истинные кисты плаценты встречаются редко. Большие кисты могут способствовать развитию атрофических процессов в плаценте вследствие сдавления окружающих тканей, что неблагоприятно влияет на развитие плода. Наличие множественных мелких кист также может отрицательно отразиться на функции плаценты.
У беременных с гестозом при резус-конфликте, артериальной гипотонии или угрозе прерывания беременности нередко наблюдается локальное расширение межворсинчатого пространства (рис. 4.30). В ряде наблюдений эти расширения могут иметь округлую форму. Чаще всего локальное расширение межворсинчатого пространства имеет неправильную форму с извитыми краями и располагается в субхориальной или суббазальной зоне.
Рис. 4.30. Эхограмма. Расширение межворсинчатого пространства.
Вероятно, это является следствием защитно-приспособительных реакций на начальных этапах развития осложнений.
Ультразвуковая картина, напоминающая кисты плаценты, может быть обусловлена расширением сосудов плаценты, кровоизлияниями, инфарктами, внутрисосудистыми тромбами или другими дегенеративными изменениями. Эти образования имеют более гетерогенную структуру и неровные контуры.
Отложение солей кальция на участках межворсинчатого фибриноида и в базальном слое относят к изменениям дистрофического характера. Ультразвуковая картина при этом характеризуется наличием включений повышенной акустической плотности различных размеров.
Мелкие единичные кистозные образования, кальцификаты и изменения просвета сосудов плаценты, нарушающие функцию менее 15 % ворсин, не оказывают выраженного отрицательного влияния на состояние плода.
Информацию о состоянии плаценты позволяет получить плацентометрия. Чаще всего определяют толщину плаценты, так как это измерение является наиболее точным и простым. Определение площади и объема плаценты из-за сложности методики не получило широкого распространения в диагностике и используется только в отдельных случаях.
Толщину плаценты измеряют в средней части, в месте впадения пуповины. Полученные результаты сравнивают с нормативными значениями в зависимости от срока беременности.
В процессе физиологического развития беременности толщина плаценты продолжает увеличиваться до срока 35—36 нед и в дальнейшем несколько уменьшается, составляя ко времени родов в среднем 3,4 см в парацентральной части (рис. 4.31).
Размеры плаценты могут изменяться в зависимости от имеющейся патологии, степени выраженности и длительности процесса.
Увеличение толщины плаценты часто выявляется при изосерологической несовместимости крови матери и плода, сахарном диабете, неиммунной водянке плода, наличии крупного плода.
При угрозе прерывания беременности, гестозе, ЗВУР плода, некоторых пороках развития и маловодий чаще всего имеет место уменьшение размеров и истончение плаценты.
При обнаружении утолщения или истончения плаценты более чем на 0,5 см по сравнению с индивидуальными колебаниями нормативных показателей целесообразно проведение дополнительных исследований, направленных на выяснение причин этих изменений.
Расположение плаценты может оказывать определенное влияние на состояние плода. Наиболее благоприятным является расположение плаценты на задней стенке матки, где маточное кровоснабжение наиболее интенсивно.
При низком расположении или предлежании плаценты ее функция нарушается, что отрицательно влияет на развитие плода. Это обусловлено тем, что характер васкуляризации нижних отделов матки не обеспечивает достаточных условий для адекватного МПК.
Рис. 4.31. Изменение толщины плаценты в зависимости от срока беременности. На оси абсцисс указаны сроки беременности (нед), а на оси ординат — толщина плаценты (мм).
I — максимально допустимые показатели;
II — типичные показатели для данного срока беременности;
III — минимально допустимые показатели.
Рис. 4.32. Эхограмма. Предлежание плаценты.
При низком расположении плаценты в III триместре беременности ее край определяется на расстоянии 5 см и менее от области внутреннего зева.
О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева (рис. 4.32).
При выявлении аномалий расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией».
Патологические изменения матки (миома, рубец) в области расположения плаценты отрицательно влияют на ее морфофункциональное состояние.
При локализации плаценты в проекции миоматозных узлов отмечается угроза прерывания беременности, ФПН и ЗВУР плода, что связано с аномальными имплантацией и плацентацией, приводящими к неполноценности плацентарной площадки и неблагоприятным условиям для развития плода.
Наличие миоматозных узлов в зоне расположения плаценты влечет за собой недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта, что приводит к частичной гестационной перестройке миометральных сегментов спиральных артерий, атипичному их распределению в зоне плацентарной площадки, слабой децидуализации в плацентарном ложе матки и нарушению развития ворсинчатого дерева. Эти патологические изменения в свою очередь оказывают отрицательное влияние на интенсивность МПК и ФПК в связи с повышением периферического сосудистого сопротивления.
Наличие рубца на матке сопровождается расстройствами микроциркуляции, иннервации и моторики передней стенки матки, что способствует нарушениям МПК при расположении плаценты в этой области.
Структуру плаценты расценивают как соответствующую ее нормальному состоянию в том случае, если степень ее зрелости (согласно классификации, предложенной P. Grannum и соавт., 1979) и толщина соответствуют сроку беременности, расположение плаценты нормальное, патология миометрия в зоне плацентации не обнаруживается.
На второй уровень обследования для уточнения характера течения беременности и оценки нарушений состояния плода направляют пациенток группы высокого риска, у которых в процессе клинического и эхографического обследования выявлено:
• возраст 35 лет и старше;
• в анамнезе рождение ребенка с врожденным пороком развития, хромосомной или моногенной болезнью;
• семейное носительство хромосомной аномалии или генной мутации;
• увеличение толщины воротникового пространства на 3 мм и более в сроки 10—14 нед беременности;
• наличие эхографических признаков врожденных пороков развития;
• эхографические маркеры хромосомных и других наследственных болезней;
• ЗВУР плода по симметричному или смешанному типу;
• отклонения в уровне сывороточных маркеров в крови.
Беременную необходимо направлять на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами ранее проведенной ультразвуковой и биохимической диагностики.
Комплексное обследование на втором уровне включает тщательное эхографическое исследование плода, допплерографию и цветовое допплеровское картирование, КТГ, по показаниям инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом полученного материала.
При выявлении или подтверждении врожденных пороков развития, хромосомной или другой наследственной болезни у плода тактика ведения беременности определяется консультативно. Консилиум должен включать врача-генетика, врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога и, по показаниям, врачей других специальностей. В процессе проведения консилиума беременную женщину информируют о выявленных нарушениях, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка. При наличии показаний дают рекомендации о целесообразности прерывания беременности.
Если пациентка принимает решение о прерывании беременности, ее направляют в соответствующее акушерско-гинекологическое учреждение для выполнения данной операции.
В случае прерывания беременности в сроки до 12 нед беременности, как правило, применяют прямые методы генетической диагностики. Если прерывание беременности проводят во II и III триместрах путем искусственных преждевременных родов, то проводят патологоанатомическое исследование плода по общепринятой методике. Дополнительно используют методы генетического анализа.
Супружеской паре советуют провести повторное генетическое консультирование, на основании результатов которого дают рекомендации по планированию последующей беременности.
4.4. Эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса
4.4.1. Поведенческие реакции плода и функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при беременности
В качестве показателя функционального состояния фетоплацентарного комплекса целесообразно определять сердечную деятельность плода при помощи эхографического исследования для выявления частоты его сердцебиений и характера сердечного ритма. С этой целью проводят поперечное сканирование грудной клетки плода в масштабе реального времени, в режиме В/М с получением четырехкамерного среза сердца на уровне предсердно-желудочковых (атриовентрикулярных) клапанов (рис. 4.33).
При нормальном состоянии плода его сердцебиение имеет ритмичный характер, а частота ударов варьирует в пределах 110—160 уд/мин. О наличии гипоксии плода свидетельствуют брадикардия или тахикардия, а также единичные или периодические экстрасистолы.
Дыхательные движения плода (ДДП) — один из факторов, оказывающих влияние на гемодинамические процессы плода и плаценты, и их оценка дает важную информацию о степени выраженности ФПН. Определяют ДДП при продольном и поперечном сканировании туловища плода в течение 30 мин в масштабе реального времени, в режиме В/М по характеру смещения грудной клетки и живота плода (рис. 4.34).
При изучении ДДП оценивают количество и продолжительность их эпизодов, а также частоту и форму дыхательных движений.
При нормальном состоянии плода, как правило, выявляют один или большее количество эпизодов ДДП продолжительностью 60 с или более. При этом ДДП имеют нормальную форму, а их частота составляет 40—65 в 1 мин.
Снижение частоты ДДП, укорочение их эпизодов, наличие патологических форм — затрудненных вдохов типа gasps (с низкой частотой и амплитудой) или отсутствие ДДП указывают на нарушение состояния плода. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком является появление ДДП типа gasps на фоне длительного апноэ. Изменение ДДП является чувствительным индикатором нарушения гомеостаза плода, так как система регуляции этой функции тесно взаимосвязана с изменением газового состава крови.
Снижение активности ДДП не только является признаком гипоксии, но и свидетельствует о повреждении центральной нервной системы плода и ее незрелости.
Рис. 4.33. Эхограмма. Сердцебиения плода, регистрируемые при помощи В/М-режима.
Рис. 4.34. Эхограмма. Дыхательные движения плода, регистрируемые при помощи В/М-режима.
Рис. 4.35. Эхограмма. Снижение тонуса плода. Разогнутый позвоночник плода.
Активация ДДП возможна как компенсаторная реакция на нарастающую гипоксию, по мере прогрессирования которой активация сменяется угнетением ДЦП.
Двигательную активность плода (ДАП) оценивают на основании определения количества ее эпизодов и характера движений туловищем и конечностями. Кроме регистрации этих показателей, необходимо учитывать такое явление, как беспорядочная повышенная двигательная активность плода, которая является одним из важных признаков нарушения его состояния.
Нормальным считают наличие 3 или большего количества эпизодов ротационных движений туловищем одновременно с конечностями (генерализованные движения) за 30 мин наблюдения. К признакам нарушения состояния плода относят беспорядочную ДАП, уменьшение количества эпизодов ДАП или ее отсутствие, а также наличие только изолированных движений конечностями — негенерализованных движений.
Тонус плода служит важным диагностическим показателем состояния фетоплацентарного комплекса, в связи с тем что центр регуляции этой функции плода созревает раньше всех остальных, а его нарушения являются одним из признаков декомпенсации фетоплацентарной системы.
Тонус плода расценивают как его способность при физиологическом состоянии в процессе движения разгибать конечности и/или позвоночник с последующим полным возвращением в исходное положение сгибания.
Если в процессе движения плода происходит разгибание конечностей и позвоночника с неполным возвращением в исходное положение сгибания или определяется разогнутое положение конечностей и/или позвоночника плода за 30 мин наблюдения, то такое состояние расценивают как патологическое (рис. 4.35).
Снижение тонуса плода свидетельствует о выраженной гипоксии и является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. В подавляющем большинстве таких случаев отмечаются высокая перинатальная заболеваемость и смертность.
Одним из основных факторов функционирования системы мать — плацента — плод является тесная взаимосвязь между МПК и состоянием плода. Нарушение функций плаценты при ФПН часто сопровождается гипоксией и ЗВУР плода.
Основываясь на современных представлениях об эхографической оценке функционального состояния фетоплацентарного комплекса целесообразно применение балльной шкалы этой оценки.
Данную шкалу используют для определения функционального состояния фетоплацентарного комплекса, а также выявления патологического процесса, протекающего на фоне уже сформировавшейся плаценты, — вторичной хронической ФПН. Оценка тяжести ФПН основана на определении степени выраженности компенсаторных возможностей фетоплацентарного комплекса.
Шкала не ориентирована на выявление острой ФПН, которая имеет специфические признаки в зависимости от ее этиологии.
Перечисленные в шкале показатели оценивают в течение 30 мин наблюдения.
Использование данной шкалы основано на том, что состояние фетоплацентарного комплекса оценивают по приведенным выше показателям, для которых характерны определенные нормальные и патологические признаки (табл. 4.4).
Таблица 4.4 Шкала для определения состояния фетоплацентарного комплекса во время беременности по результатам эхографического исследования
Балл
Показатели
Фотометрические показатели
5
Соответствуют нормативным для предполагаемого гестационного срока
3
Асимметричная форма ЗВУР плода
1
Симметричная форма ЗВУР плода
0
Смешанная форма ЗВУР плода
Определение сердечной деятельности плода
5
ЧСС 110—150 уд/мин, нормальный ритм сердцебиений
4
ЧСС 151—170 уд/мин (исключая акцелерации) ЧСС 110—150 уд/мин с нарушением ритма по типу единичных экстрасистол
3
ЧСС 171—180 уд/мин (исключая акцелерации) ЧСС 110—150 уд/мин с нарушением ритма по типу периодических экстрасистол
2
ЧСС 109-101 уд/мин Нестабильная ЧСС за время наблюдения
1
ЧСС более 180 уд/мин
0
ЧСС 100 уд/мин и менее
Дыхательные движения плода
5
1 или более эпизодов ДДП продолжительностью 60 с или более ДДП имеют нормальную форму. Частота ДДП 45—60 в 1 мин
4
1 или более эпизодов ДДП продолжительностью 30—59 с ДДП имеют нормальную форму. Частота ДДП 45—60 в 1 мин
3
1 или более эпизодов ДДП продолжительностью 30—59 с при частоте ДДП более 60 в 1 мин
2
Урежение частоты ДДП менее 45 в 1 мин независимо от продолжительности эпизодов Укорочение продолжительности эпизодов ДДП до 30 с и менее
1
ДДП типа gasps
0
Отсутствие ДДП
Двигательная активность плода
5
3 или более эпизодов движений туловищем и конечностями (генерализованные движения)
4
1—2 эпизода генерализованных движений
3
1 эпизод генерализованных движений с эпизодами изолированных движений конечностями
2
Генерализованные движения отсутствуют Эпизоды движений только конечностями (негенерализованные движения) Беспорядочная, повышенная ДАП
1
1 эпизод движений только конечностями (негенерализованные движения)
0
ДАП отсутствует
Тонус плода
5
В процессе движения происходит разгибание конечностей и/или туловища с полным возвращением в исходное положение сгибания
3
В процессе движения происходит разгибание конечностей и/или туловища с неполным возвращением в исходное положение сгибания
0
Определяется разогнутое положение конечностей и/или туловища В процессе движения происходит разгибание конечностей и/или туловища без возврата в исходное положение сгибания
Структура плаценты
5
Степень зрелости и толщина плаценты соответствуют предполагаемому гестационному сроку. Расположение плаценты нормальное. Патологии миометрия в зоне расположения плаценты нет
4
Степень зрелости плаценты опережает на 1 позицию* гестационный срок Патология миометрия в зоне плацентации Аномальное расположение плаценты
3
Степень зрелости плаценты опережает на 2 позиции** гестационный срок
2
Истончение плаценты. Утолщение плаценты
1
Сочетание истончения или утолщения плаценты с опережением степени ее зрелости
0
Отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока
Объем околоплодных вод
5
Нормальное количество околоплодных вод
3
Многоводие
1
Маловодие
0
Выраженное маловодие (свободный «карман» размером менее 1 см)
