Морфологическая характеристика фето-плацентарн�

Морфологическая характеристика фето-плацентарного комплекса
во II триместре беременности

При подсчете плацентарно-плодового коэффициента, было отмечено его значимое увеличение в группе с ГА (0,42±0,20), по сравнению с таковым в контрольной группе (0,36±0,10; р
Гистологическое строение плацент в обеих группах в целом соответствовало сроку беременности. Базальная пластинка была представлена соединительной тканью со скоплениями децидуальных клеток, лежащих чаще в виде отдельных островков. Спиральные артерии отличались изменениями, характерными для второй волны цитотрофобластической инвазии: стенки их лишались мышечно-эластических и компонентов, замещаясь фибриноидом. Хориальная пластина была покрыта одним слоем синцитиотрофобласта и фибриноидом. Основу ее составляли беспорядочно расположенные утолщенные коллагеновые волокна, среди которых располагались крупные артериальные и венозные сосуды. Межворсинчатое пространство содержало материнскую кровь, периферические трофобластические элементы, фибриноид. В краевых зонах отдельных плацент основной группы отмечались группы ворсинок, окруженных фибрином, нередко с отложениями солей кальция, а также очаги тромбоза. Ворсинчатое дерево плаценты в 20-22 нед беременности в исследуемых группах содержало все виды ворсин, однако их распределение в основной группе значимо отличалось от такового в контрольной и свидетельствовало о диссоциированном развитии котиледонов (рис. 2).

Рис. 2. Процентное содержание ворсин хориона во II триместре в плацентах у женщин с ГА и здоровых беременных (МВ – мезенхимальные ворсины, БСВ – бессосудистые ворсины, НПрВ – незрелые промежуточные ворсины, ЗПрВ – зрелые промежуточные ворсины, СВ – стволовые ворсины).

Так, при ГА преобладающим типом ворсин являлись незрелые промежуточные, содержание которых составило 44,3±4,8% (в контроле – 50,8±3,6%). На долю зрелых промежуточных ворсин в основной группе приходилось 29,6±5,4%, стволовых – 20,2±3,9%, мезенхимальных – 4,2±1,4%, бессосудистых – 1,7±0,1% (в контроле, соответственно, 23,9±5,6%; 23,7±6,9%; 1,6±0,4%; 1,6±0,3%).

В плацентах основной группы обращало на себя внимание максимальное приближение капилляров к синцитиальному эпителию в некоторых терминальных ворсинках, что указывало на формирование синцитио-капиллярных мембран. Фетальные сосуды в таких ворсинах характеризовались тесным расположением, значительно расширенным просветом, выполненным зрелыми эритроцитами. Данная картина характерна для компенсаторного ангиоматоза ворсин, возникающего при ПН. Эпителиальный покров ворсинок хориона на значительном протяжении истончался, на поверхности отдельных ворсин отмечались синцитиальные почки, появление которых характерно как для активно растущей плаценты, так и для компенсаторных процессов, протекающих в ней.

Количественное распределение структурных элементов в разных зонах плаценты основной и контрольной групп отражено в таблице 5.

Таблица 5

Удельный объем различных компонентов,
содержащихся в межворсинчатом пространстве плаценты, (M±m) %

Структуры

IIa группа

ГА

IIб группа

Контроль

Ц

П

К

Ц

П

К

Базальная пластина

4,77±1,01

4,54±0,54

4,46±0,80

4,76±0,662

4,65±0,383

4,38±1,662,3

Хориальная пластина

8,50±1,19*1

7,38±0,39*1

7,38±0,69*

5,35±0,61*2

5,31±0,50*3

5,23±1,78*2,3

Строма ворсин

20,81±1,021

25,12±2,041

19,27±2,34*

24,62±1,75

28,77±1,90

23,77±2,72*

Сосуды ворсин

8,73±0,381,2

10,12±0,39*1,3

7,27±0,39*2,3

8,69±0,441,2

11,35±0,65*1

11,31±0,60*2

Эпителий ворсин

14,92±0,53

16,12±0,483

13,88±0,77*,3

14,31±0,562

15,50±1,11

17,62±0,83*2

Синцитиальные почки

2,92±0,21

3,19±0,51

2,77±0,42

2,88±0,42

3,08±0,32

3,81±0,49

МВП

29,54±1,291,2

24,42±1,521

20,88±2,052

33,81±1,051,2

24,88±1,531

24,46±2,072

Фибриноид

7,27±1,932

6,69±1,30*3

9,42±0,83*2,3

4,27±0,762

3,88±0,98*3

6,42±0,78*2,3

ПТЭ

1,62±0,31

1,38±0,333

3,31±0,723

1,31±0,23

2,58±0,54

2,77±0,63

Кальцинаты

0,92±0,46*

1,04±0,50*

1,58±0,68*

0,00±0,00*

0,00±0,00*

0,23±0,17*

Очаги тромбоза

0,00±0,002

0,00±0,003

9,77±2,75*2,3

0,00±0,00

0,00±0,00

0,00±0,00*

Примечание: * – статистически значимые отличия между основной и контрольной группами; 1 – между центральной (Ц) и парацентральной (П), 2 – центральной и краевой (К), 3 –парацентральной и краевой зонами плаценты (при р
Из таблицы видно, что удельный объем хориальной пластины в плацентах женщин с ГА в полтора раза превышал таковой в контроле (р
Показатели удельного объема эпителия ворсин и синцитиальных почек в контрольной группе отражали пролиферацию ворсинчатого дерева, которая возрастала от центра к периферии плацентарного диска. В основной же группе, как эпителиальный покров ворсин, так и синцитиальные выросты эпителия преобладали в парацентральной зоне плаценты, указывая на нарушения в формировании ворсинчатого дерева. Установленные изменения можно отнести к компенсаторным реакциям, направленными на поддержание адекватного материнско-плодного газообмена. Доля межворсинчатого пространства в плацентах основной группы была снижена, по сравнению с таковой в контроле. При этом содержание фибриноида в
1,5-2 раза превышало показатели контрольной группы, и было максимальным в краевой зоне плаценты, где также наблюдался наибольший удельный объем периферических трофобластических элементов и кальцинатов. Очаги тромбоза встречались лишь в краевой зоне в плацентах
с ГА. Отмеченные изменения возникали из-за нарушений кровотока в межворсинчатом пространстве, приводили к избыточному отложению фибриноида и кальцинатов в плацентарной ткани.

При корреляционном анализе была выявлена прямая зависимость между неблагоприятным предлежанием плаценты и появлением в ней кальцинатов (r=0,32; р=0,020). Прямая зависимость отмечалась также между повышенными значениями кривых скоростей кровотока и появлением кальцинатов (r=0,43; р=0,002), значительным удельным весом фибриноида (r=0,32; р=0,02) и наличием тромбоза межворсинчатого пространства (r=0,34; р=0,015).

Таким образом, при ультразвуковом исследовании женщин с ГА во II триместре беременности наиболее часто встречались неблагоприятные виды предлежания, низкая плацентация, неоднородная структура плаценты, ее преждевременное созревание с наличием кальцинатов, расширение краевого синуса, наличие дополнительных долей плаценты, ретроплацентарная гематома, признаки истмико-цервикальной недостаточности. Допплерометрическое исследование выявило нарушения маточно-плацентарной и плацентарно-плодовой гемодинамики IА и IБ степени. Выявленные эхографические изменения в плаценте, как правило, сопровождались изменениями в гистологической картине, которые проявлялись отклонениями в формировании ворсинчатого дерева: диссоциированным развитием ворсин, преобладанием синцитиальных выростов эпителия, периферических трофобластических элементов и фетальных сосудов в парацентральной зоне плаценты, избыточным отложением фибриноида, наличием кальцинатов. Указанные признаки коррелировали с гирсутным числом, а также изменениями, полученными при эхоскопическом и допплерометрическом исследованиях.

С учетом выявленных изменений, развивающихся в маточно-плацентарной области в 10-12 нед беременности на фоне ГА нами была разработана математическая модель, с помощью которой пренатально, используя качественные и количественные показатели, можно дать заключение о наличии морфологических признаков развития ПН. К качественным показателям относили следующие ультразвуковые признаки и их сочетание: локализация хориона, аномалии предлежания хориона, неоднородная структура, расширение краевого синуса, расширение межворсинчатого пространства. К количественным показателям относили подсчет гирсутного числа, ДГАЭС (от 0,2 мкг/мл), тестостерон (от 0,5 мкг/мл), допплерометрические показатели (численные значения индекса резистентности, пульсационного индекса, систоло-диастолического отношения в правой и левой маточных артериях).

Для построения решающих правил использовался метод многомерной статистики логистическая регрессия. Пациентки были разделены на классы объектов обладающими наборами признаков (качественных и количественных). Весовой коэффициент считался значимым на уровне p

– вероятность, что у пациентки признак «кальцинаты» = 1 (отсутствуют); вероятность, что у пациентки признак «диссоциированное развитие ворсин» = 1 (отсутствует); вероятность, что у пациентки признак «пролиферация трофобласта» = 4 (выражен хорошо);

– вероятность, что у пациентки признак «кальцинаты» = 2 (присутствуют); вероятность, что у пациентки признак «диссоциированное развитие ворсин» = 2 (присутствует); вероятность, что у пациентки признак «пролиферация трофобласта» = 3 (выражен слабо).

Специфичность метода составила 95,4%, чувствительность – 71,2%, процент правильного распознавания – 91,9%. Данные модели обладают сравнительно высокой специфичностью, что позволяет использовать их в качестве решающих правил для определения здоровых пациенток, либо как тест второго этапа после высоко чувствительной методики.

Таким образом, выявленные эхоскопические и допплерометрические признаки, указывающие на нарушения гемодинамики в маточных артериях, свидетельствуют о появлении структурных изменений в формирующейся плаценте, и развитии ПН.

ВЫВОДЫ

В первом триместре беременности у женщин с гиперандрогенией наиболее часто определяется сочетание следующих ультразвуковых признаков, характеризующих плацентарную недостаточность: неблагоприятное предлежание плаценты (центральное и боковое), неоднородность структуры хориальной ткани, расширение краевого синуса более 7 мм. Во втором триместре беременности присоединяются увеличение толщины плаценты, кальцинаты, признаки преждевременного созревания и ретроплацентарная гематома.
У 30,9% женщин с нарушениями стероидогенеза в первом триместре беременности развиваются нарушения маточно-плацентарного кровотока IA степени. Во втором триместре нарушения маточно-плацентарного кровотока IA степени наблюдаются у 50,0% беременных, нарушения плодово-плацентарного кровотока IБ степени – у 15,4 %.
У беременных с гиперандрогенией в первом триместре гестации при гистологическом исследовании наблюдаются признаки диссоциированного развития ворсинчатого хориона (высокое содержание бессосудистых ворсин, незрелые формы эритроцитов в просвете фетальных сосудов, раннее приближение капилляров ворсин к синцитиальному покрову), во втором триместре – отставание строения плаценты от гестационного срока и патологические изменения в ней (очаговый тромбоз межворсинчатого пространства, избыточное отложение фибриноида, солей кальция).
Выявлены корреляционные связи между эхоскопическими и морфологическими признаками при гиперандрогении: появление кальцинатов, избыточное отложение фибриноида, наличие очагов тромбоза в межворсинчатом пространстве прямо зависит от аномального предлежания плаценты и повышенных значений кривых скоростей кровотока; неоднородность плацентарной ткани при ультразвуковом исследовании обусловлена отложениями фибриноида и кальцинатов в межворсинчатом пространстве.