Zenon81
Нет на сайте
Зарегистрирован: 2010-12-14
по патологии плода- комментировать не могу- ничего не понятно - может быть и жидкость в брюшной полости была.. по пороку сердца? - его здесь вообще не представленно ни в каком виде..
Хочется подискутировать на тему взвеси в околоплодных водах: Вот случай с сайта российской ассоциации специалистов УЗД в перинатологии (Медведев М.В.):
Случай 144 :
Присутствие в околоплодных водах свободно плавающих достаточно крупных гиперэхогенных частиц преимущественно вблизи внутреннего зева шейка матки предложили называть «сладжем» [1–3]. «Старо как мир», – возможно подумают часть специалистов, ведь тема про эхогенные включения в амниотической жидкости тысячу раз обсуждалась в книгах по ультразвуковой диагностике и в тематических журналах. Тем не менее совсем недавно в 2011 г. на Мальте на очередном всемирном конгрессе ФМФ один из докладов Роберто Ромеро назывался «что такое СЛАДЖ?». Вместе с тем, до сих пор нет единого мнения об истинной природе элементов этого феномена, хотя большинство врачей ультразвуковой диагностики, особенно те, которые работают в родильных домах и проводят ультразвуковые исследования беременных женщин дородовых отделений, конечно, встречались со «СЛАДЖем».
Нормой считается обнаружение в околоплодных водах мелких гиперэхогенных включений в III триместре беременности, а на аппаратах с высокой разрешающей способностью и во IIтриместре [4]. Но когда мы говорим о сладже речь идет о более крупных частицах, обнаруживаемых вблизи внутреннего зева во II триместре беременности. При двигательной активности плода или движениях женщины частицы смещаются, а затем под действием силы тяжести возвращаются обратно.
Этот феномен впервые был описан у женщин с угрожающими преждевременными родами с явлениями истмико-цервикальной недостаточности с различной степенью пролабирования плодного пузыря [1]. В нескольких статьях авторы утверждают, что интраамниальный сладж – это независимый фактор риска преждевременных родов, который является результатом восходящей инфекции, то есть микробной инвазии через интактные плодные оболочки. Авторы приводят гистологические доказательства этого факта: под ультразвуковым контролем была произведена аспирация элементов сладжа с последующим их изучением. По результатам исследования осадок состоял на 95% из нейтрофилов, а остальное – эпителиальные клетки с множеством грамположительных кокков. Микробиологический анализ показал, что культура околоплодных вод была позитивна на Streptococcusmutans, Mycoplasmahominis, Aspergillusflavus [3].
J. Kusanovic и соавт. [2] в 2007 г. описали сладж у женщин с отсутствием какой-либо симптоматики. Тем не менее авторы все равно рекомендуют рассматривать этот феномен как независимый фактор риска преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, проявление микробной инвазии в амниотическую полость и «гистологический» хориоамнионит. Подобная интерпретация предполагает наличие хронической интраамниотической инфекции на доклиническом уровне.
Анализ публикаций по этой теме свидетельствует о том, что наиболее часто «сладж» наблюдается у женщин с укорочением шейки матки, что также является подтверждением инфекционного генеза феномена [5, 6]. Внутриматочная инфекция неизбежно приводит в укорочению шейки матки и последующим преждевременным родам. И наоборот – явления истмико-цервикальной недостаточности неинфекционного генеза (гормонального, посттравматического и др.) предрасполагают к возникновению восходящей инфекции.
Также описывают частое сочетание сладжа с ретрохориальными гематомами и кровянистыми выделениями из половых путей во время беременности [7]. Появление последних уже само по себе увеличивает риск преждевременного прерывания беременности и в определенном проценте случаев обусловлено инфекционным процессом, что опять свидетельствует в пользу инфекционных причин сладжа.
Но есть и другой взгляд на этот феномен. В 2010 г. были опубликованы результаты исследования сладжа у беременных со швом на шейке матки [8]. Существенных различий в неонатальных исходах между двумя группами беременных с серкляжем на шейке матки со сладж-феноменом и без него обнаружено не было, что позволило авторам этой статьи усомниться в инфекционной причине сладжа. По их мнению, истинная причина сладж-феномена до сих пор не совсем. Единственным отличием этого исследования от других было наличие шва. Остается открытым вопрос могут ли благоприятные исходы быть связаны с профилактиктическим действием самого шва, а также с проводимой антибиотикотерапией при проведении серкляжа.
Есть и другие публикации о том, что сладж – это сгустки крови, меконий и феномен, связанный с врожденным ихтиозом [9–13]. Но все же преобладающим на сегодня является мнение американских коллег, которые считают сладж-феномен в амниотических водах во II триместре беременности фактором риска преждевременного излития околоплодных вод и/или преждевременных родов вследствие инфекционного процесса.
Ультразвуковая картина «СЛАДЖа» типична и обычно и не представляет никаких трудностей в визуализации. Во всех публикациях приводятся аналогичные изображения. В нашем наблюдении сладж-феномен обнаружен в 21 нед беременности у женщины с неоднократными эпизодами кровянистых выделений из половых путей, наличием ретрохориальной гематомы в более раннем сроке беременности и положительными анализами на микоплазмоз.
В заключении хочется указать на целесообразность отмечать наличие сладж-феномена в протоколе ультразвукового исследования с указанием возможно инфекционных причин этого явления. Это будет поводом для расширенного обследования беременных на инфекции и своевременного назначения необходимой антибактериальной терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Espinoza J., Goncalves L.F., Romero R., NienJ. K., Stites S., Kim Y.M., Hassan S., Gomez R., Yoon B.H., Chaiworapongsa T., Lee W., Mazor M. The prevalence and clinical significance of amniotic fluid ‘sludge’ in patients with preterm labor and intact membranes // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. V. 25. P. 346–352.
2. Kusanovic J.P., Espinoza J., Romero R., Goncalves L.F., Nien J.K., Soto E., Khalek N., Camacho N., Hendler I., Mittal P., Friel L.A., Gotsch F., Erez O., Than N.G., Mazaki-Tovi S., Schoen M.L., Hassan S.S. Clinical significance of the presence of amniotic fluid ‘sludge’ in asymptomatic patients at high risk for spontaneous preterm delivery // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. V. 30. P. 706–714.
3. Romero R., Kusanovic J.P., Espinoza J., Gotsch F., Nhang-Chang C.L., Erez O, Kim C.J., Khalek N., Mittal P., Gonalves L.F., Schaudinn C., Hassan S.S., Costerton J.W. What is amniotic fluid ‘sludge’? // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. V. 30. P. 793–798.
4. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар-М, 2003.
5. Bujold E., Pasquier J.C., Simoneau J., Arpin M.H., Duperron L., Morency A.M., Audibert F. Intra-amniotic sludge, short cervix, and risk of preterm delivery // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2006. V. 28. P. 198–202.
6. Gomez R., Romero R., Nien J.K., Chaiworapongsa T., Medina L., Kim Y.M., Yoon B.H., Carstens M., Espinoza J., Iams J.D., Gonzalez R. A short cervix in women with preterm labor and intact membranes: a risk factor for microbial invasion of the amniotic cavity // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. V. 192. P. 678–689.
7. Tskitishvili E., Tomimatsu T., Kanagawa T., Sawada K., Kinugasa Y., Mimura K., Kimura T.Amniotic fluid ‘sludge’ detected in patients with subchorionic hematoma: a report of two cases// Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009. V. 33. P. 484–486.
8. Gorski A., Huang W.H., Iriye B.K., Hancock J. Clinical implication of intra-amniotic sludge on ultrasound in patients with cervical cerclage // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010. V. 36. P. 482–485.
9. Benacerraf B.R., Gatter M.A., Ginsburgh F. Ultrasound diagnosis of meconium-stained amniotic fluid // Am. J. Obstet. Gynecol. 1984. V. 149. P. 570–572.
10. DeVore G.R., Platt L.D. Ultrasound appearance of particulate matter in amniotic cavity: vernix or meconium? // J. Clin. Ultrasound. 1986. V. 14. P. 229–230.
11. Sepulveda W.H., Quiroz V.H. Sonographic detection of echogenic amniotic fluid and its clinical significance // J. Perinat. Med. 1989. V. 17. P. 333–335.
12. Sherer D.M., Abramowicz J.S., Smith S.A., Woods J.R. Sonographically homogeneous echogenic amniotic fluid in detecting meconium-stained amniotic fluid // Obstet. Gynecol. 1991. V. 78. P. 819–822.
13. Vohra N., Rochelson B., Smith-Levitin M. Three-dimensional sonographic findings in congenital (harlequin) ichthyosis // J. Ultrasound Med. 2003. V. 22. P. 737–739.
